Beihilfe in Bund und Ländern (Ausgabe 2011): Kapitel 2. Gesetzliche Krankenversicherung

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Beihilfe in Bund und Ländern
Kapitel 02. Gesetzliche Krankenversicherung

(Stand: Juni 2011)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind im Wesentlichen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Daneben bestehen Sondersicherungssysteme, wie z. B. die Landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt (für Selbständige zum 1. Januar 2009 als Zusatzleistung wählbar). Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Seit 1. Januar 1996 können auch Pflichtversicherte, Angestellte oder Arbeiter, ihre Orts-, Betriebs- bzw. Innungskrankenkasse oder Ersatzkasse frei wählen.

TIPP

Gesetzlich oder privat versichert?

Bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung bzw. für oder gegen eine Versicherung in den privaten Kassen sollte die eigene Lebensplanung und Einkommenssituation berücksichtigt werden. Zu Beginn des Beamtenverhältnisses meist als junge Beamtin oder junger Beamter oder bei Verbeamtung nach einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ist die Versicherung in der privaten Kasse relativ günstig zu haben, mit zunehmendem Alter, bei Familienzuwachs und geringeren (Familien-)Einkommen sollte gerechnet werden. In der privaten Versicherung ist für jedes Mitglied ein eigener Beitrag zu entrichten – für Kinder genauso wie für Ehegatten und Lebenspartner. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Familienversicherung für Kinder und für nicht oder nur gering verdienende Ehegatten/Lebenspartner keine zusätzlichen Beiträge zu entrichten. Im Alter kommt es wieder auf das Einkommen an. Diese Grundzüge behalten auch nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Gültigkeit. Vor- und Nachteile haben im Übrigen beide Systeme.

Die Familienversicherung von Kindern ist ausgeschlossen, wenn alle folgenden drei
Bedingungen insgesamt erfüllt sind:
- Ein Ehepartner ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und
- der andere Ehepartner gehört keiner gesetzlichen Krankenkasse an, weil er/sie entweder privat oder gar nicht krankenversichert ist und
- dieser andere Ehepartner erzielt ein Einkommen, das regelmäßig einen bestimmten monatlichen Grenzbetrag überschreitet und
- dieses Einkommen ist auch regelmäßig höher als das des Mitglieds.

Die Familienversicherung für den Ehegatten während der gesetzlichen Mutterschutzfristen sowie während der Elternzeit besteht nur, wenn dieser zuvor auch gesetzlich krankenversichert war.


Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung

Grundsätzlich sind nach § 5 SGB V u. a. folgende Personen in der GKV versicherungspflichtig:
- Arbeiter und Angestellte,
- Landwirte über die Krankenversicherung der Landwirte,
- Künstler und Publizisten nach Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

Versicherungsfrei sind dagegen z.B.
- Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat,
- Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte von Körperschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben,

Beamte haben unabhängig davon jedoch die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied zu versichern. Dies gilt aber nur innerhalb bestimmter Vorversicherungszeiten und Fristen – in der Regel wird hierzu die Entscheidung mit Eintritt in den öffentlichen Dienst getroffen.

Die Übersicht auf Seite 5 gibt anhand von Beispielen einen Überblick darüber, bei wem Angehörige familienversichert sein können.

URTEILE

Ausschluss der Mitversicherung von Kindern bei Verheirateten

§ 10 Abs. 3 SGB V schließt Kinder miteinander verheirateter Eltern von der beitragsfreien Familienversicherung aus, wenn das Gesamteinkommen des Elternteils, der nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, höher ist als das des Mitglieds und bestimmte, im Gesetz festgelegte Einkommensgrenzen übersteigt. Das Bundesverfassungsgericht hat entschieden, dass § 10 Abs. 3 SGB V mit dem grundrechtlichen Schutz von Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG) und dem Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) vereinbar ist. Zum einen kann der Gesetzgeber bei der Bestimmung des von der beitragsfreien Mitversicherung begünstigten Personenkreises auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Eltern abstellen, zum anderen ist eine punktuelle gesetzliche Benachteiligung Verheirateter gegenüber Nichtverheirateten hinzunehmen, wenn bei einer Gesamtbetrachtung der Regelungen über die Familienversicherung Eheleute nicht schlechter gestellt sind als Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft. Nach Ansicht des Gerichts bewirkt die Regelung im Ganzen betrachtet keine Schlechterstellung der Eheleute.

Auszug aus dem Urteil des BVerfG vom 12. Februar 2003 – Az. 1 BvR 624/01


Mitversicherung von Familienangehörigen

"Tabelle folgt"

Rechengrößen der Sozialversicherung im Jahr 2011

"Tabelle folgt"

TIPP

Erleichterte Wechselmöglichkeit in die PKV

Zum 1. Januar 2011 wurde zudem die dreijährige Wartefrist für abhängig beschäftigte Pflichtversicherte wieder auf 1 Jahr verkürzt.


Versicherungsschutz für alle

Gesundheitspolitik ist immer Politik für über 80 Millionen Menschen. Da Krankheiten jeden treffen können und Behandlungs- oder Arzneimittelkosten extrem teuer werden können hat die Politik auf die gestiegene Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall reagiert. In einem modernen Sozialstaat ist es nicht hinnehmbar, dass eine größere Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall ist. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde deshalb der Versicherungsschutz für alle Einwohner im Krankheitsfall eingeführt – und zwar inzwischen sowohl für Personen, die der gesetzlichen wie der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind.

Die wesentlichen Elemente des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurden nunmehr auch vom Bundesverfassungsgericht am 10. Juni 2009 bestätigt. Mit dem Urteil besteht endgültig Rechtssicherheit über die mit der Gesundheitsreform für die private Krankenversicherung eingeführten Neuregelungen – insbesondere den Basistarif und die Übertragbarkeit der Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Versicherers. Aber auch der Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen an die gesetzliche Krankenversicherung, die dreijährige Wartefrist für abhängig beschäftigte Pflichtversicherte sowie die Wahltarife in der GKV sind demnach mit der Verfassung vereinbar.

TIPP

Anspruch auf Krankenversicherungsschutz

Alle bisher nicht versicherten Bürgerinnen und Bürger erhalten einen Anspruch auf
Krankenversicherungsschutz.


Einfache und transparente Finanzierung –
So funktioniert der Gesundheitsfonds


Ab 1. Januar 2009 gilt bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz. Das bedeutet: Alle Krankenkassen verlangen den gleichen prozentualen Beitragssatz. Diesen Beitragssatz legt die Bundesregierung fest. Die Beiträge, die wie bisher vom beitragspflichtigen Einkommen berechnet und von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bezahlt werden, fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den neuen Gesundheitsfonds. Der Gesundheitsfonds soll die Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung transparenter machen und zu mehr Klarheit führen, wohin die Beitragszahlungen fließen. Dem Versicherten soll ein Überblick gegeben werden, ob seine Kasse wirtschaftlich arbeitet – wird seine Kasse ihm Geld zurück erstatten oder wird die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben müssen.

Dies setzt ein deutlicheres Preissignal als die gegenwärtigen, nur in Prozentpunkten benennbaren Unterschiede zwischen den verschiedenen Beitragssätzen der Kassen.

Den Krankenkassen werden mit der Reform umfangreiche neue Möglichkeiten für eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten an die Hand gegeben. Sie können mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge schließen, mit Heilmittelerbringern verhandeln, Hilfsmittel günstig durch Ausschreibung einkaufen, Verträge mit besonders qualifizierten Ärzten schließen, mit Krankenhäusern die ambulante Behandlung für schwer kranke Versicherte vereinbaren. Eine Krankenkasse, die diese Möglichkeiten gut nutzt, wird ihre Versicherten an den Einsparungen teilhaben lassen und ihnen Prämien auszahlen können. Kommt eine Kasse hingegen mit dem aus dem Fonds zugewiesenen Geld nicht aus, muss sie von ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag erheben.

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind seit 1. April 2007 folgende Regelungen in Kraft getreten:

- Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. Dies betrifft auch Auslandsrückkehrer, die früher einmal in Deutschland gesetzlich versichert waren, oder die dem Bereich der GKV deshalb zuzurechnen sind, weil sie zum Beispiel als Arbeitnehmer tätig waren.
- Anwartschaftsversicherung: Die Möglichkeit, Anwartschaften zu bilden, war bislang nur auf freiwillig gesetzlich Versicherte beschränkt, die während eines berufsbedingten Auslandsaufenthalts keinen Anspruch auf Leistungen hatten. Künftig wird diese Möglichkeit ausgeweitet auf andere vergleichbare Personengruppen wie Rentner, Studenten, die einen Teil ihres Studiums in Ländern verbringen, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht, Strafgefangene und Zivildienstleistende. Das erleichtert den genannten Personengruppen die spätere Rückkehr in eine gesetzliche Krankenversicherung.

Die GKV finanziert ihre Ausgaben durch Beiträge. Arbeitnehmer zahlen davon in der Regel die Hälfte. Die andere Hälfte übernimmt der Arbeitgeber. Wenn Angestellte oder Arbeiter frei willig versichert sind, weil sie die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, zahlt der Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der zum 1. Juli 2005 eingeführte Zusatzbeitrag (Beitragssatz: 0,9 Prozent) wird von den Arbeitnehmern dagegen alleine getragen.

Die Höhe des Beitrages hängt vom Einkommen ab. In Deutschland liegt der paritätisch finanzierte Beitragssatz in der GKV ab Januar 2011 bei 14,6 Prozent; dazu kommt – wie bisher – der so genannte zusätzliche Beitragssatz von 0,9 Prozent, den die Mitglieder alleine zahlen. Dies ergibt den allgemeinen Beitragssatz von 15,5 Prozent.

Eine Ausnahme gilt allerdings für freiwillig gesetzlich versicherte Beamte und Versorgungsempfänger: hier beteiligt sich der Dienstherr nicht an den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung. Da für Beamte und Versorgungsempfänger kein Anspruch auf Krankengeld besteht, wird der ermäßigte Beitragssatz zu Grunde gelegt.

Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung (freiwillig versicherte Mitglieder)

Die monatlichen Beiträge werden prozentual von mindestens der beitragspflichtigen Mindesteinnahme zur Beitragsbemessungsgrenze berechnet:

"Tabelle folgt"

Der Beitragssatz wird auf dieser Höhe gesetzlich festgeschrieben. Damit sollen die Arbeitskosten von der Entwicklung der Gesundheitskosten weitgehend entkoppelt werden. Kommt eine Krankenkasse mit dem überwiesenen Geld nicht aus, darf sie einen Zuschlag erheben. Dann kann der Versicherte aber die Kasse wechseln.

Zusatzbeitrag zur Krankenversicherung seit 1. Juli 2005

Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) war ursprünglich geplant, zum 1. Januar 2005 einen Zusatzbeitrag für die Absicherung des Zahnersatzes und ab 1. Januar 2006 einen weiteren Zusatzbeitrag zur Finanzierung des Krankengeldes einzuführen. Bereits vor dem Inkrafttreten wurden diese Regelungen aber wieder geändert: Zahnersatz und Krankengeld bleiben eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. An Stelle der ursprünglich geplanten verschiedenen Zusatzbeiträge gilt seit 1. Juli 2005 nunmehr folgende Regelung:
- Die Beitragssätze der Kassen sollten per Gesetz um 0,9 Prozentpunkte gesenkt werden.
- Gleichzeitig wird ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent eingeführt, den grundsätzlich alle Mitglieder zu zahlen haben.

In der Konsequenz bleiben die Beitragseinnahmen der Kassen für Arbeitnehmer dadurch unverändert (soweit nicht zusätzliche individuelle Beitragssatzänderungen beschlossen werden). Es verändert sich aber die Beitragsverteilung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ganz erheblich, da der Arbeitgeberanteil nur aus dem regulären Beitragssatz berechnet wird. Der vom Mitglied zu zahlende Zusatzbeitrag bleibt beim Arbeitgeberanteil unberücksichtigt. Unterm Strich bleibt für den Versicherten durch den Sonderbeitrag also eine Mehrbelastung von 0,45 Prozent. Gleichzeitig werden die Unternehmen um 0,45 Prozentpunkte entlastet. Dieser Beitrag soll Arbeitsplätze in Deutschland sichern und den Standort Deutschland stärken.

Gesundheitsfonds – Zuweisung o.ä.

Freiwillig gesetzlich Versicherte Beamte sind aufgrund der Nachrangigkeit der Beihilfe grundsätzlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verwiesen; ein weitergehender Beihilfeanspruch kann dann bestehen, wenn diese nicht Teil des GKV-Leistungskatalogs sind.

Bislang konnten Versicherungspflichtige und freiwillige Mitglieder einer Krankenkasse
durch Sonderkündigungsrecht ihre Mitgliedschaft wechseln, wenn ihre Krankenkasse den allgemeinen Beitragssatz erhöhte. Aufgrund des einheitlichen Beitragssatzes im Rahmen des Gesundheitsfonds ist dieses Recht nunmehr entfallen.

Eine außerordentliche Kündigung ist jetzt möglich, wenn eine Krankenkasse erstmalig einen Zusatzbeitrag erhebt bzw. den bereits erhobenen Zusatzbeitrag nochmals erhöht. Entsprechend kann eine außerordentliche Kündigung erfolgen, wenn die Krankenkasse ihren Mitgliedern gegenüber Rückerstattungen reduziert bzw. einstellt.

Die Sonderkündigung kann in diesen Fällen bis zur erstmaligen Fälligkeit oder der erstmaligen erhöhten Fälligkeit des Zusatzbeitrags erfolgen bzw. analog zum Zeitpunkt der reduzierten oder ganz eingestellten Rückzahlung. Die Kündigungsfrist beträgt auch bei dieser Sonderkündigung zwei Monate zum Monatsende. Der Zusatzbeitrag bzw. ein erhöhter Zusatzbeitrag braucht während der Kündigungsfrist nicht mehr gezahlt werden.

Bei einer Beitragserhöhung muss die Krankenkasse ihre Mitglieder spätestens einen Monat vor der Fälligkeit des Zusatzbeitrages über die Erhöhung informieren und auf das Kündigungsrecht hinweisen.

HINWEIS

Beispiel:

Sonderkündigungsrecht in gesetzlicher Krankenkasse
Zeitpunkt der Beitragserhöhung: 1. März 2009 Kündigung bei der Krankenkasse bis zum: 31. März 2009
Ende der Mitgliedschaft in der vorherigen Krankenkasse 31. Mai 2009
Beginn der Mitgliedschaft bei der neuen Krankenkasse: 1. Juni 2009


Schutz vor Überforderung

Um die Mitglieder der GKV vor einer Überforderung durch die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu schützen, wurde mit dem GKV-Finanzierungsgesetz ein Sozialausgleich aus Steuermitteln eingeführt. Übersteigt der vorab ermittelte durchschnittliche Zusatzbeitrag zwei Prozent der individuellen beitragspflichtigen Einnahmen, erhalten die Versicherten einen Sozialausgleich, indem ihr einkommensabhängiger Beitragsanteil entsprechend reduziert wird. Dies kann in der Regel automatisch direkt über Arbeitgeber und Rentenversicherungsträger
umgesetzt werden. Der Sozialausgleich greift immer dann, wenn der „durchschnittliche Zusatzbeitrag“ die Grenze von zwei Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen übersteigt. Ob das der Fall ist, wird vom Arbeitgeber beziehungsweise von der Rentenversicherung geprüft. Wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag mehr als zwei Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen (Lohn, Rente, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit) ausmacht, erfolgt ein Ausgleich der Differenz. Dabei wird der einkommensbezogene Krankenversicherungsbeitrag um den entsprechenden Differenzbetrag reduziert; das ausgezahlte Nettoeinkommen ist entsprechend höher.

HINWEIS

Beispiel:

Durchschnittlicher Zusatzbeitrag 16 Euro
Beitragspflichtige Einnahmen 800 Euro
Davon zwei Prozent: 16 Euro

Kein Sozialausgleich.


HINWEIS

Beispiel:

Durchschnittlicher Zusatzbeitrag 20 Euro
Beitragspflichtige Einnahmen 800 Euro
Davon zwei Prozent: 16 Euro

Sozialausgleich: Vier Euro werden ausgeglichen
(Auszahlung mit dem Lohn bzw. der Rente).


Grundsätzlich zahlt jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung den Zusatz beitrag seiner Kasse. Für seine Kinder oder den mitversicherten Partner zahlt man keinen Zusatzbeitrag.

Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. Dezember 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Der Arbeitgeber muss in 2003 zur Beurteilung der Versicherungspflicht für die Beschäftigten also prüfen, wer gesetzlich krankenversichert ist und wer privat krankenversichert ist und dies auch am 31. Dezember 2002 ist bzw. war. Auf diese Weise bestimmt er die jeweils gültige Versicherungspflicht. Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. Dezember 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an dem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflicht, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich an erkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teil nehmen und Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesagentur für Arbeit erhalten.

Familienversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine Familienversicherung. Daher sind Ehepartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist, dass das Einkommen der Ehepartner und Kinder höchstens 365 Euro monatlich – bei geringfügiger Beschäftigung 400 Euro – beträgt und sie nicht selbst versichert sind.

Privat Versicherte

Privat krankenversicherte Beschäftigte, die die übrigen Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuss erfüllen, erhalten diesen gemäß § 257 Abs. 2 SGB V in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu leistenden Beitrages. Mehr Informationen zur PKV auf den Seiten 23 ff.

Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung

Zukünftig soll die bisherige Krankenversicherten-Karte durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt werden. Sie enthält Daten des Versicherten wie Name und Adresse, die zur Erstellung eines elektronischen Rezeptes erforderlich sind. Wer möchte, kann zusätzlich Daten erfassen lassen, die für die eigene Gesundheit wichtig sind – z. B. Blutgruppe, Allergien, chronische Erkrankungen. Gesetzlich Krankenversicherte können von ihrem Arzt verlangen, dass er ihnen eine so genannte Patienten-Quittung ausstellt. Sie gibt Auskunft über die Leistungen, die der Patient erhalten hat, und die damit verbundenen Kosten. Zur Auswahl stehen eine Tages-Quittung oder eine Quartals-Übersicht.

Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse

Ob Zahnkronen, Brücken oder Prothesen – der Zahnersatz bleibt eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Am Umfang des Leistungsanspruchs ändert sich grundsätzlich nichts. Sie erhalten auch zukünftig den Zahnersatz, den Sie brauchen. Geändert hat sich die Art der Bezuschussung von Zahnersatzleistungen durch die Krankenkasse. Seit Januar 2005 zahlen die Krankenkassen für den Zahnersatz festgelegte Zuschüsse (sog. befundbezogene Festzuschüsse). Die Höhe richtet sich ausschließlich nach dem zahnärztlichen Befund und nicht mehr nach der Behandlungsmethode. Den befundbezogenen Festzuschuss zahlt die Krankenkasse in jedem Fall, unabhängig davon, ob Sie sich für eine einfache oder eine aufwändige Therapie entscheiden.

TIPP

Chronisch Kranke

Die im Januar 2004 vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Richtlinie für chronisch Kranke, sogenannte Chronikerrichtlinie, sieht unter anderem vor:

Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt:

Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach den Maßstäben § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor.

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 (wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet, nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal wenigstens ein Jahr lang) verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Inhalt der Krankentransportrichtlinien ist, dass Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder H (hilflos) haben, oder die die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.

Weitere Voraussetzungen für eine Verordnung

Der Patient leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigt den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden.

Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten in vergleichbaren Fällen auch ohne amtlichen Nachweis. Die Richtlinien sollen auch in Zukunft einer regelmäßigen Überprüfung unterzogen werden, um gegebenenfalls erkennbaren Fehlentwicklungen entgegenzuwirken oder veränderte Rahmenbedingen zu berücksichtigen.

Mehr Informationen unter www.bmgs.de


HINWEIS

Mehr Gerechtigkeit

Für die Patientinnen und Patienten bedeutet das neue Zuschusssystem mehr Gerechtigkeit und ein höheres Maß an Wahlfreiheit. Lassen Sie sich bei zahnärztlichen Behandlungen auch von Ihrer Krankenkasse beraten.


Befundbezogene Festzuschüsse

Angenommen, der zahnärztliche Befund lautet: Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn. In diesem Fall gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, um das Problem zu lösen. In der Mehrzahl aller Fälle wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ausgeglichen. Diese Lösung entspricht grundsätzlich der so genannten Regelversorgung, das bedeutet: Sie ist in solchen Behandlungsfällen üblich.

Als Patientin oder Patient haben Sie aber auch die Möglichkeit, sich für eine andere, aufwändigere zahnmedizinische Versorgung zu entscheiden. Das kann zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz sein, der den fehlenden Zahn ersetzt. Eine solche Lösung erfüllt den gleichen Zweck, ist aber deutlich teurer als die Brückenkonstruktion.

Für den Zuschuss der Krankenkasse ist völlig unerheblich, welche zahnmedizinische Versorgung Sie wählen. Ganz gleich, ob Sie sich für die kostengünstigere oder die aufwändige Lösung entscheiden, der Zuschuss Ihrer Krankenkasse bleibt gleich. Entscheidend sind ausschließlich der Befund, also die Zahnlücke, und die in der Regel übliche Versorgung, in diesem Fall also die Brückenkonstruktion. Wählen Sie einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, sind die hieraus entstehenden Mehrkosten von Ihnen zu tragen.

Bonusregelungen

Auch in Zukunft erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse einen finanziellen Bonus für den Zahnersatz, wenn Sie regelmäßig zu den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gegangen sind. Der Bonus wird auf Grundlage der befundbezogenen Festzuschüsse berechnet. Konkret bedeutet das: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse

HINWEIS

Vorsorge wird belohnt

Regelmäßige Vorsorge wird belohnt: Ihr Bonusheft zum Nachweis zahnärztlicher Kontrolluntersuchungen ist bares Geld wert. Kontrolluntersuchungen sind von der
Praxisgebühr befreit.


um 20 Prozent. Und wer diese Vorsorge für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).

Härtefallregelungen gelten weiter

Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Zahnersatz bleibt Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten. Die Leistungen der Regelversorgung erhalten Sie also kostenfrei. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen.

Aber auch wenn Ihr Einkommen oberhalb dieses Betrages liegt, können Sie im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss maximal nur bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen abweicht.

GKV-Modernisierungsgesetz 2003/2004: Mehr Wirtschaftlichkeit

Die Gesundheitsreform sieht umfangreiche Maßnahmen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit vor:
- Aufgrund einer Kosten-Nutzen-Bewertungen können künftig für bestimmte Arzneimittel Höchstbeträge für die Kostenübernahme bestimmt werden. Preise für Arzneimittel sollen in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem therapeutischen Nutzen stehen.
- Alle Arzneimittelpreise sind künftig Höchstpreise und können im Einzelfall unterschritten werden. Höchstpreise bedeuten für die Apotheken, dass sie diese Arzneimittel preiswerter abgeben können, indem sie eine Ermäßigung auf den höchstzulässigen Handelszuschlag gewähren. Bei der Abgabe von Arzneimitteln auf Kassenrezept kann die Apotheke dadurch auf die Erhebung von Zuzahlungen gegenüber den Versicherten teilweise verzichten. Höchstpreise bedeuten für die Pharmaunternehmen, dass die Krankenkassen Rabatte mit Arzneimittelherstellern vereinbaren und dadurch die Arzneimittelzuzahlungen für ihre Versicherten senken können.
- Vier-Augen-Prinzip: Bei der Verordnung von speziellen, hochinnovativen und teuren Arzneimitteln, insbesondere bio- und gentechnologisch hergestellten Arzneimitteln
und Diagnostika, muss künftig vorher eine ärztliche Zweitmeinung bei einem dafür eigens ausgewiesenen Arzt eingeholt werden. Dies soll zur erhöhten Sicherheit der Patienten dienen, sowie Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sichern.
- Die Möglichkeiten zur Versorgung mit Einzeldosen von Arzneimitteln werden verbessert: Apotheken können künftig leichter einzelne Tabletten an Patienten abgeben.
- Die Kassen werden verpflichtet, einer missbräuchlichen Verwendung der Versichertenkarte durch weitere geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken – zum Beispiel durch die tagesaktuelle Bereitstellung von Informationen zur Karte (Verlustmeldung, Beendigung des Versicherungsschutzes, Änderungen beim Zuzahlungsstatus) an die Leistungserbringer.

Zuzahlungs- und Finanzierungsregeln –
Das Wichtigste auf einen Blick


TIPP

Vereinfachte Zuzahlungsregeln

Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10 Euro, mindestens 5 Euro. Wenn die Kosten unter 5 Euro liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt.

Belastungsgrenzen

Alle Zuzahlungen werden bis zum Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher müssen alle Zuzahlungsbelege gesammelt werden. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 Prozent der Bruttoeinnahmen.

Berechnung für das Jahr 2011

Summe der jährlichen Bruttoeinnahmen (z.B. Gehalt, Renten oder Zinsen) aller im Haushalt lebenden Personen; incl. berücksichtigungsfähige Kinder
- abzgl. 15 Prozent der Bezugsgröße für den ersten Angehörigen (4.599 Euro)
- abzgl. 10 Prozent der Bezugsgröße für weitere Angehörige (3.066 Euro)
- abzgl. 7.008 Euro je Kind anstatt des Betrags von 10 Prozent der Bezugsgröße

Befreiung für Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Einzige Ausnahme ist die Zuzahlung bei Fahrkosten, die auch von nicht volljährigen Versicherten zu entrichten ist.

Bonusregelung

Wer aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen
teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung des Beitrags sein. Das gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, an einem
Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen.

Versorgungsbezüge

Rentnerinnen und Rentner müssen bis zum Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze auf ihre Versorgungsbezüge sowie Betriebsrenten und auf Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit den vollen Krankenversicherungsbeitrag zahlen. Dies gilt auch für versicherungspflichtige Beschäftigte, die über solche Einnahmen verfügen.

Zuzahlungsbefreiungen

Seit dem 1. Januar 2004 gelten die alten Befreiungen nicht mehr. Wenn man seine Belastungsgrenze erreicht hat, stellt nach Antrag die jeweilige Kasse für das Kalenderjahr eine Befreiung aus.


Reibungslose Übergänge in der Versorgung

Um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten, sieht die Gesundheitsreform u. a. folgende gezielte Maßnahmen vor:
- Verbessertes Entlassungsmanagement: Krankenhausärzten wird die Möglichkeit eröffnet, Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege zu verordnen und Arzneimittel mitzugeben
- Stärkere Berücksichtigung von besonderen Lebensumständen bei der häuslichen Krankenpflege. Sie wird künftig auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt
- Künftig sollen integrierte Versorgungsangebote, die flächendeckend für Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes oder Bandscheibenerkrankungen entwickelt werden, gezielt gefördert werden. Unter Integrierter Versorgung versteht man eine abgestimmte Versorgung, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.

Wahlfreiheit für die Versicherten

Die Versicherten sollen künftig von einem umfassenden Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen profitieren. Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten eine hohe Versorgungsqualität anbieten. Denn Versicherte haben die Wahl zwischen vielen unterschiedlichen Tarifangeboten ihrer Krankenkasse:
- Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Wer diesen Tarif wählt, verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt zu gehen. Die Teilnahme am Hausarzttarif bleibt für Ärzte und für Versicherte freiwillig.
- Jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Selbst behalt wählen, das heißt er zahlt die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug vereinbart er einen günstigeren Tarif mit seiner Krankenkasse. Diesen Tarif können künftig alle gesetzlich Krankenversicherte wählen.
- Versicherte können sich für die Kostenerstattung entscheiden. Die Höhe der Kostenerstattung kann dabei variabel gestaltet werden. Gesetzlich Krankenversicherten ist dabei freigestellt, ob sie Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen – mit dem entsprechend höheren Gebührensatz für den behandelnden Arzt.

TIPP

Mehr Wahlfreiheit

Jeder kann sich die Kasse mit den besten Angeboten und den günstigsten Tarifen aussuchen. Oder einfach die Kasse, die am besten zu ihm passt. Das bedeutet: mehr Wahlfreiheit.


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